Dario Iafusco: "Il DIABETE E L'ALIMENTAZIONE. I DISORDINI ALIMENTARI"

L'alimentazione, in età pediatrico-adolescenziale, fa arte integrante, insieme con la terapia insulinica e un corretto esercizio fisico, della terapia del diabete mellito tipo 1. L'alimentazione del bambino con diabete deve consentire un normale accrescimento e contribuire alla prevenzione delle complicanze. Nello stesso tempo non esistono peculiarità alimentari del bambino con diabete il quale deve alimentarsi come tutti i coetanei che si alimentano in maniera sana ed equilibrata.
Per tale motivo, i bambini con diabete italiani sono particolarmente fortunati rispetto ad altri bambini con la stessa patologia che vivono in altri Paesi. Infatti, in Italia, la dieta mediterranea e meridionale in particolare risponde perfettamente alle esigenze nutritive e di suddivisione degli alimenti e dei nutrienti richiesti per i pazienti con diabete al punto che altri Paesi stanno cercando di imitare ed importare le nostre abitudini alimentari. Solo nel 1996 fu pubblicato un importante studio europeo che coinvolse ben 30 Paesi nell'ambito del progetto EURODIAB che dimostrò inequivocabilmente che l'Italia è il Paese in cui si mangiano meno grassi animali e si rispettano perfettamente le raccomandazioni della buona alimentazione. Paradossalmente, però, proprio in questi ultimi anni, le abitudini alimentari degli italiani stanno cambiando e si stanno importando alcuni malcostumi alimentari di altri Paesi occidentali.

Per quel che riguarda le caratteristiche dell'alimentazione del bambino con diabete dobbiamo prendere in esame i seguenti parametri:
Energia
Carboidrati
Proteine
Lipidi
Fibre

Per quanto riguarda i fabbisogni di energia da assumere essi dipendono dall'età e, in pratica, è necessario assumere circa 1.000 Kcal + 100 Kcal per ogni anno di età da 1 a 12 anni. Un bambino di 2 anni, per esempio, deve assumere circa 1.200 Kcal al giorno per sopperire ai propri bisogni. E' ovvio che la quantità di energia assunta è correlata a quella spesa nel senso che ovviamente, se si consumano più calorie rispetto a quelle assunte si dimagrisce mentre se si assumono più calorie rispetto a quelle spese si aumenta di peso.
In realtà nel bambino con diabete l'aumento o la diminuzione di peso non dipendono unicamente dalle calorie assunte ma anche dal fabbisogno insulinico e dalla dose praticata. Infatti pazienti over-insulinizzati aumentano velocemente di peso mentre, al contrario, pazienti che praticano una dose di insulina inferiore rispetto al loro fabbisogno possono perdere peso anche in breve tempo.

Per quanto riguarda l'apporto di carboidrati, ormai è noto che questi non devono essere eccessivamente ridotti nell'alimentazione del paziente con diabete mellito trattato con insulina ma, a seconda dello schema insulinico praticato, deve cambiare la tipologia e gli orari di assunzione. Nei regimi insulinici multiinettivi "tradizionali", infatti, le "valli" e i "picchi" creati dalla farmacocinetica delle insuline rapide ed intermedie prevedono l'assunzione di tre pasti principali (colazione, pranzo e cena) e almeno tre spuntini (a metà mattinata, a metà pomeriggio e al "bed time"); in schemi insulinici cosiddetti "basal bolus" nei quali l'insulina basale è costituita da insulina glargine o detemir e i boli sono in genere costituiti da insulina ultrarapida (Lispro o Aspart), tali spuntini possono essere anche evitati senza eccessivo pericolo di ipoglicemie. In pazienti in terapia con microinfusore è possibile praticare spuntini o pranzi contenenti glucidi applicando la regola del "calcolo dei carboidrati" modificando, quindi, la quantità di insulina ad azione rapida somministrata a seconda della quantità di zuccheri assunti.
Per quel che riguarda l'utilizzo di spuntini e merende, ci siamo sempre più convinti che, per una questione di emulazione e di omologazione delle abitudini alimentari, non è possibile rinunziare alle merendine ed ai prodotti preconfezionati. Questi ultimi, infatti, sono ormai fortemente pubblicizzati e la loro abolizione dalla dieta risulta estremamente discriminante. Lo scambio della merendina tra compagni di classe, inoltre, è estremamente di moda tra i bambini di ogni età. Per tali presupposti, dunque, recentemente abbiamo preso in esame la composizione di energia, carboidrati totali, zuccheri semplici e nutrienti di più di 1.500 merendine preconfezionate . Per tale ricerca siamo stati estremamente facilitati dal fatto che la legislazione italiana prevede, da alcuni anni, l'obbligo di indicare le tabelle nutrizionali su tutti i prodotti industriali.
Abbiamo quindi provato, con successo, a sostituire gli spuntini e le merende tradizionalmente utilizzati nell'alimentazione del bambino con diabete, con prodotti dolciari e salati del commercio preparando schemi alimentari che li comprendevano . L'operazione è stata accolta dai pazienti con grande euforia e contentezza senza compromettere in alcun modo il buon controllo metabolico.
Se da un lato, infatti, le merendine dei pazienti con diabete dovevano essere "competitive" con quelle dei coetanei, contemporaneamente le "regole della buona alimentazione" sono state accettate anche dalle industrie alimentari maggiori che hanno preparato prodotti mono-porzionati che rispettano sempre di più i fabbisogni di nutrienti.
Il rate e la velocità di assorbimento dei carboidrati dipendono non solo dal tipo di molecola (glucidi semplici e glucidi complessi) ma anche dal tipo di alimento nel quale sono contenuti. Per esempio, nell'ambito dei primi piatti, il tipo e la forma della pasta condizionano l'assorbimento dei carboidrati in essa contenuti. La pastina piccola, infatti, si assorbe molto più velocemente rispetto alle penne o alla pasta grossa che, a loro volta, si assorbono più velocemente rispetto agli spaghetti. Inoltre l'assorbimento dipende dal tipo di cottura. La pasta al dente, per esempio, si assorbe meno rispetto a quella scotta.
L'assorbimento dei carboidrati dipende, inoltre, dalla presenza o meno di fibre del piatto. Tipico esempio è il minestrone nel quale la pastina si assorbe molto lentamente poiché è assunta insieme a fibre solubili quali quelle dei legumi o a fibre insolubili contenuti nelle verdure. Questo è il motivo per cui è estremamente utile che il paziente con diabete assuma piatti ricche di fibre.
Altro fattore che condiziona l'assorbimento dei cibi ed, in particolare, dei carboidrati è il tempo di svuotamento gastrico che è direttamente proporzionale alla quantità di lipidi contenuti negli alimenti.

Per quel che riguarda i lipidi, è molto importante, per prevenire le dislipidemie che possono essere presenti nel bambino e nell'adolescente con diabete soprattutto in cattivo controllo metabolico, che il paziente riesca a ridurre nella propria alimentazione il contenuto di grassi animali. Ciò si può ottenere attraverso una accurata scelta dei prodotti alimentari. Preferire il prosciutto crudo a quello cotto, ad esempio, è utile poiché nel primo tipo, al contrario del secondo, è possibile distinguere agevolmente il grasso (parte bianca) dalla parte proteica (parte rossa) ed eliminarlo accuratamente. A questo proposito, ancora una volta, l'industria alimentare sta sempre più venendo incontro alle esigenze del bambino con diabete attraverso l'introduzione in commercio di prodotti "light" a basso contenuto di grassi animali che possono essere senz'altro consigliati e preferiti agli analoghi prodotti "non light". Questi prodotti a basso contenuto di grassi sono, inoltre, estremamente di moda e, quindi, oggi divenuti molto più "omologanti" di un tempo.
E' sempre utile insegnare al bambino o all'adolescente con diabete l'utilità del "degrassare" la carne rossa e/o preferire le carni bianche o il pesce che per definizione contengono un minore quantitativo di lipidi. Perfino le fritture non devono essere abolite dall'alimentazione del bambino con diabete purchè si prendano alcuni accorgimenti "ecologici" quali:
Utilizzare sempre olii vegetali (extravergine d'oliva o di semi)
Cambiare l'olio ad ogni frittura per evitare l'irrancidimento
I pezzi di alimento da friggere devono essere sempre molto piccoli in modo da cuocere velocemente
Immergere i pezzi in padella solo quando l'olio è molto caldo in modo da creare velocemente la crosta che impedisce l'entrata di eccessive quantità di grassi all'interno del prodotto
Togliere i pezzi dalla padella non appena si sia formata la crosta
Asciugare i pezzi con carta assorbente

Anche i formaggi non devono essere completamente aboliti dall'alimentazione del bambino e dell'adolescente con diabete ma è molto importante, per evitare l'abuso, non considerarli come contorno bensì come secondo piatto. A tal proposito ricordiamo che alcuni latticini come, ad esempio, la ricotta sono sicuramente meno grassi rispetto ai formaggi stagionati.

Per quel che riguarda il quantitativo di proteine nel piano alimentare del paziente con diabete esso deve essere ridotto soprattutto immediatamente dopo la pubertà per evitare il sovraccarico renale e la comparsa di nefropatia. La quantità totale di proteine non dovrebbe superare il 6-7% delle calorie totali. Purtroppo, almeno nella nostra esperienza, ciò non è sempre facile per l'abitudine scorretta ma molto radicata di mangiare il secondo piatto almeno due volte al giorno. Buona idea potrebbe essere quella di preferire le proteine vegetali a quelle animali. I cibi, infatti, ricchi di proteine animali contengono anche, contemporaneamente, molti grassi saturi e colesterolo (tranne il pesce o le carni bianche).

Anche per quel che riguarda i dolcificanti, vale lo stesso discorso che facevamo per i prodotti "light". Una volta, infatti, i dolcificanti non erano indicati nell'alimentazione del paziente con diabete poiché erano considerati estremamente "discriminanti" e "ghettizzanti" rispetto alle abitudini della popolazione sana che, abitualmente, non ne faceva uso. Invece, soprattutto negli ultimi anni, tali prodotti sono diventati di uso comune e fortemente pubblicizzati al punto tale che oggi giorno riuscire a trovare una caramella dolcificata con saccarosio è diventato una rarità!

Dal punto di vista psicologico, recentemente ci siamo chiesti se la grande attenzione che il bambino e l'adolescente con diabete devono porre alla composizione del piano alimentare potesse condizionare la comparsa di disturbi dell'alimentazione. In collaborazione con il Servizio di Diabetologia Pediatrica dell'Università di Parma abbiamo voluto studiare la prevalenza di tali disturbi psicologici in adolescenti tramite la somministrazione di un questionario "ad hoc" (EDE-Q) .

Come gruppo di controllo abbiamo utilizzato i coetanei afferenti ad alcune scuole di Napoli e di Parma. Per fortuna il nostro studio ha dimostrato inequivocabilmente che i disturbi maggiori (anoressia e/o bulimia) non sono risultati più frequenti tra i pazienti con diabete rispetto ai controlli. Al contrario, però, i pazienti con diabete presentano più comunemente i cosiddetti disturbi minori quali il "binge eating" che consiste in episodi di "abbuffate" cioè il mangiare grandi quantità di cibo in poco tempo apparentemente senza controllo. Molti pazienti con diabete, inoltre, hanno ammesso di aver cercato molte volte di influenzare il proprio peso manipolando le dosi di insulina. La nostra recente ricerca ha dimostrato che tali disturbi sono più frequenti tra i ragazzi con minore compliance alla terapia del diabete e con un più basso livello socioeconomico. Poiché, a loro volta, i disturbi dell'alimentazione e la manipolazione della dose insulinica possono condizionare il controllo metabolico dei ragazzi, il nostro lavoro ha dimostrato che è sempre importante che i diabetologi pediatri approfondiscano l'eventuale coesistenza di tali problemi psicologici legati all'alimentazione per migliorare anche la compliance terapeutica.

In conclusione possiamo dire che sicuramente l'alimentazione del ragazzo con diabete è carica di emotività. Il trattamento del diabete mellito prevede, in primo luogo, una corretta terapia insulinica che, però, deve accompagnarsi ad una corretta distribuzione dei pasti e degli spuntini. Gli italiani sono favoriti per quel che riguarda l'alimentazione del paziente con diabete rispetto ad altre popolazioni europee o extraeuropee dal momento che la dieta mediterranea risponde perfettamente ai bisogni di tale patologia. L'eccessive restrizioni alimentari possono facilitare le trasgressioni e l'utilizzo di prodotti dolcificati o "light", che sono sempre di piu' divenuti di moda e di uso comune, rappresenta un ulteriore progresso nella liberalizzazione del piano alimentare. Anche se i disturbi maggiori del comportamento alimentare come l'anoressia o la bulimia non sono frequenti tra i ragazzi con diabete, è sempre molto importante indagare e prevenire disturbi minori quali il "binge eating" e il controllo esagerato del peso corporeo attuato con la manipolazione della terapia insulinica.

Tutti i  cibi per essere utilizzati dall’organismo, devono essere scissi fino ad ottenere glucosio.
La velocità di conversione in glucosio è detta "indice glicemico", più tale indice è elevato più uno zucchero sarà rapido e viceversa, ad un basso indice glicemico corrisponderà uno zucchero lento, come parametro di riferimento al glucosio è stato dato un valore di 100.

Quando mangiamo un alimento ricco di zuccheri, i livelli di glucosio nel sangue aumentano progressivamente man mano che si vanno digerendo e assimilando gli amidi e gli zuccheri in esso contenuti. La velocità con cui il cibo viene digerito e assimilato cambia a seconda dell'alimento e del tipo di nutrienti che lo compongono, dalla quantità di fibra presente e dalla composizione degli altri alimenti già presenti nello stomaco e nell'intestino durante la digestione.
Questo fenomeno viene misurato tramite l'Indice Glicemico (IG). Esso classifica quindi i cibi in base alla loro influenza sui livelli di zucchero nel sangue (glicemia) e riguarda i cibi ad alto contenuto di carboidrati. I cibi ad alto contenuto di grasso o di proteine non hanno un effetto immediato sulla glicemia (come invece accade per i carboidrati semplici o complessi), ma ne determinano un tardivo incremento prolungato (3-4 ore, ad opera della gluconeogenesi epatica da AA gluconeogenetici). Per questa ragione spesso si consiglia di incrementare le proteine nel pasto serale dei bambini come effetto tampone ritardato sul calo fisiologico della glicemia tra le 24 e le 3 del mattino successivo.
Servirsi dell'IG per preparare pasti sani, aiuta a tenere la glicemia sotto controllo. Ciò è particolarmente importante per i diabetici, sebbene anche gli atleti e le persone che sono soprappeso potranno trarre beneficio dalla conoscenza di questo concetto relativamente nuovo di corretta alimentazione.
Il vero problema sono i carboidrati. L'idea ufficiale è che una dieta ricca di carboidrati è la migliore per i soggetti diabetici. Comunque ci sono anche alcuni esperti, guidati dall'endocrinologo Richard K. Bernstein, che raccomandano una dieta povera di carboidrati, perché i carboidrati si dissociano rapidamente nel corso della digestione e possono portare la glicemia verso livelli pericolosi.
Molti cibi ricchi di carboidrati hanno alti IG, e certamente non hanno buoni effetti per una gran parte di diabetici. Altri carboidrati si dissociano più lentamente, rilasciando glucosio gradualmente e si dice che hanno IG più bassi.
Prima dello sviluppo del concetto di IG (iniziato nel 1981) gli scienziati ritenevano che il nostro corpo assorbisse e digerisse gli zuccheri rapidamente, producendo dei rapidi incrementi della glicemia. Questo era il motivo essenziale per cui si consigliava di evitare l'assunzione di zucchero, una prescrizione questa che recentemente è stata attenuata dalla American Diabetes Association e da altri.
Ora sappiamo che gli zuccheri semplici non fanno salire la nostra glicemia più rapidamente di quanto non facciano alcuni carboidrati complessi. Naturalmente, gli zuccheri semplici sono semplicemente calorie e quindi devono essere minimizzati per questa ragione.
I carboidrati ad alto IG possono dar luogo a conseguenze importanti nel controllo del diabete e dell'obesità.
In primo luogo l'aumento rapido dei livelli di glicemia provoca la secrezione di insulina in grande quantità (o richiede un aumento di quella somministrata dall'esterno), però siccome le cellule non possono assorbire adeguatamente tutto il glucosio, si attiva il metabolismo dei grassi cominciando a trasformarli in tessuto adiposo.
Il nostro codice genetico è stato programmato in questo modo per permettere di sopravvivere meglio ai periodi di scarsità di cibo. In una società come la nostra, non tutte le riserve di grasso vengono utilizzate e noi diventiamo obesi.
Inoltre, tutta l'insulina secreta provoca un rapido utilizzo di tutti gli zuccheri presenti nel torrente circolatorio ed assorbiti dal tubo gastroenterico, e due o tre ore dopo lo zucchero nel sangue si esaurisce e rischiamo di passare ad uno stato di ipoglicemia. Quando questo succede, il funzionamento del nostro corpo e del nostro cervello non è più ottimale, e sentiamo la necessità di mangiare nuovi alimenti. Se mangiamo molti carboidrati per fronteggiare la fame causata dall'ipoglicemia, generiamo una nuova secrezione di insulina, entrando in un circolo vizioso.
Molti risultati sugli IG sono risultati sorprendenti. Ad esempio le patate al cartoccio hanno un IG considerevolmente più alto di quello delle zollette di zucchero.
Sono stati finora misurati gli IG di circa 300 cibi ricchi in carboidrati. Il segreto è mangiare pochi di quei cibi con alto IG e una quantità maggiore di cibi con indice basso.
Gli IG sono percentuali calcolate in base ad un cibo di riferimento. Qui sono calcolate con riferimento al pane bianco. In altre parole, sulla scala di riferimento, il pane bianco è uguale a 100 (scala generalmente utilizzata negli USA). Se si moltiplica l'IG di questa scala per 0,7 si converte l'IG a quello di una scala in cui il glucosio è uguale a 100.

Determinazione dell’Indice Glicemico 

L'IG si determina in laboratorio in condizioni controllate. Il processo consiste nel far mangiare i cibi da testare a diverse persone, alcune con il diabete, altre senza, in porzioni che contengono 50 gr. di carboidrati disponibili . L'IG è il rapporto tra l'area della curva di assorbimento dopo l'ingestione di 50 gr. di glucosio (o di un'altro alimento di riferimento, come il pane bianco) in un certo tempo, e quella ottenuta dall'ingestione dell'alimento di cui si effettua la misura. L'area al di sotto della curva, viene espressa come percentuale del valore medio calcolato per il cibo di riferimento nello stesso soggetto. Infine, si fa una media delle percentuali ottenute da ogni soggetto per ottenere l'IG per il cibo in questione. Per esempio, per testare gli spaghetti, gli studiosi, ne somministrano ai volontari 200 gr. (che secondo le tavole standard della composizione dei cibi contengono 50 grammi di carboidrati disponibili). Vengono poi rapportate la risposta a questa somministrazione con quella ottenuta dal cibo di riferimento. L'intero processo viene ripetuto in giorni diversi per evitare l'influenza delle variazioni delle diverse condizioni che si possono verificare da un giorno all'altro. 

INDICI GLICEMICI DI ALCUNI ALIMENTI

Tutti i valori riportati sono basati su circa 80 studi presi dalla letteratura scientifica internazionale. Molti cibi sono stati eliminati dalla lista originale, perché riportavano molti alimenti non reperibili in Italia. Per comodità, sono stati messi in ordine crescente di valore. In questa lista il pane bianco è l'alimento di riferimento ed ha quindi un valore pari a 100. Questo perché è un cibo tipico ed è più vicino alla realtà quotidiana rispetto al classico glucosio, che viene usato solo in studi scientifici. Per calcolare l'IG rispetto al glucosio basta moltiplicarlo per 0,73. La tabella è aggiornata al luglio del 1997.

Eliminare lo zucchero…ma con dolcezza!

Si può facilmente ridurre lo zucchero nella dieta togliendo ogni giorno un singolo granello dal vostro cucchiaino. Non percepirete la differenza di gusto e in un anno assumerete come minimo 6 chili in meno di zucchero!

Una sana cultura alimentare, che la nostra società ha smarrito, e’ fondamentale per migliorare la qualità della vita di tutti ed e’ essenziale per chi si trova a dover fronteggiare la sfida quotidiana del diabete.

Non c’e’ sostituto ad una sana e corretta abitudine alimentare ed un eccessivo utilizzo di zuccheri raffinati e’ nocivo per chiunque.

Ma possiamo gustarci comunque i nostri momenti di ‘dolcezza’ con una alternativa allo zucchero…

La Stevia (Stevia Rebaudiana specie Bertoni - dal nome del suo scopritore) è una pianta, originaria del Sud America, da cui si può estrarre un dolcificante del tutto naturale e senza calorie.

Dalle foglie è estratto il rebaudioside A, un dolcificante naturale 300 volte più dolce del saccarosio.

In pratica la Stevia rappresenta un’alternativa al saccarosio, completamente naturale e con indice glicemico pari a zero (garantita senza zucchero e senza calorie), adatto per le persone diabetiche e per chi segue una dieta o semplicemente desiderose di controllare il proprio consumo di zucchero.

Della Stevia possono essere utilizzate le foglie fresche (per esempio in una macedonia) o essiccate. Gli estratti, invece, possono essere utilizzati per dolcificare bevande o nella preparazione di prodotti da forno e dolci vari con alcuni limiti (manca di volume e non caramella).

La Stevia non innalza la glicemia e non richiede quindi l'intervento dell'insulina e ovviamente …. , a differenza dello zucchero, non provoca carie ai denti.

La Stevia ed i suoi derivati sono stati a lungo fuorilegge, per il sospetto che alcuni suoi costituenti fossero cancerogeni. La FAO e l'Organizzazione Mondiale della Sanità ne hanno infine sancita la sicurezza per la salute umana, come d'altronde prova indirettamente anche l'uso di questo dolcificante naturale da parte di quei popoli che l'hanno impiegato tradizionalmente per millenni.

Recentemente anche l’Unione Europea ne ha ammesso un utilizzo parziale  (Regolamento della Commissione UE N. 1131/2011 dell'11 novembre 2011), autorizzando, come additivi alimentari, i glicosidi steviolici a condizione il loro utilizzo rientri nelle categorie contemplate dalla normativa europea (E 960).

Secondo molti estimatori delle scelte naturali la ragione di tante lungaggini legislative e burocratiche nell'autorizzazione al commercio potrebbe essere ricercata nel fatto che la Stevia ha sempre rappresentato uno sgradito concorrente commerciale dei dolcificanti sintetici e degli edulcoranti artificiali (aspartame, saccarina, acesulfame ecc., che invece non si sono dimostrati privi di effetti nocivi, anche gravi).

Dove acquistare la Stevia.

Poiché l’autorizzazione ad essere commercializzata è recente, al momento non risulta sia possibile acquistarla nei negozi, mentre on line ci sono diversi distributori che la propongono in varie forme: gocce, polvere e compresse.

Nell’acquisto è importante controllare che negli ingredienti non siano presenti altri tipi di dolcificanti. Esistono molte specie di Stevia, ma solo la Stevia Rebaudiana della specie Bertoni possiede le proprietà dolcificanti descritte. Inoltre, quando si parla di purezza, s’intende la purezza di quell’estratto non della percentuale di estratto contenuta nella confezione.

Diffidate di etichette ingannevoli e ricordate che la soluzione più efficace e naturale è quella di alimentarsi correttamente e imparare, con gradualità, a non ricoprire con un eccesso di zucchero i veri sapori del cibo. Facciamolo con allegria, senza fanatismi e con le inevitabili eccezioni alla regola.